自己負担する医療費が高額になって家計を圧迫することのないよう、一定額以上の医療費は保険で負担する、という目的で設けられたのが高額療養費制度です。
医療機関で1か月の窓口負担が一定の限度額を超えると、超えた分が高額療養費として組合から支給されます。
ただし、70歳未満の人と70歳以上の人では次のように限度額が異なります。
窓口負担が自己負担限度額を超えたとき、超えた分が高額療養費としてあとから払い戻されます（償還払い）。ただし、「限度額適用認定証」、低所得者は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することで、医療機関への支払いが償還払いではなく自己負担限度額までとなります。詳しくは組合にお問い合せください。
入院や外来診療等で高額な医療費がかかるときは、「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」をご利用ください。
医療機関等の窓口に「保険証」と「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」をご提示いただくことで、医療機関等の窓口で支払う費用は償還払いではなく高額療養費の自己負担限度額までとなります。この「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」を利用すれば、一度に多額のお金を立て替える必要がなくなります。
| ※ | 70歳から74歳の方について（上位所得者・一般） 限度額適用認定証の発行は必要ありません。医療機関等の窓口に高齢受給者証と保険証をご提示いただくことで支払う費用は自己負担限度額までとなります。 ただし、現役並み所得Ⅱ・Ⅰに該当する人は「限度額適用認定証」、低所得の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要になります。 |
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「限度額適用認定申請書」に必要事項を記入し、組合まで提出してください。
| ※ | 「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示がない場合は、一旦医療機関へ支払い、自己負担限度額を超えた分があとから払い戻されます。 |
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マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費における自己負担限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証等の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
| ※ | オンライン資格確認を導入している医療機関である必要があります。 |
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| 注 | 同一世帯で同じ月に21,000円以上の自己負担が複数あるときは、それらを世帯合算して自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます（世帯合算高額療養費）。 |
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すでに後期高齢者医療制度の対象となっている人は該当しません。
外来は、個人ごとに計算し限度額を超えた分が払い戻されます。入院は、限度額までの支払いとなります。同じ世帯内で外来と入院がある場合は、外来と入院の負担を合算して限度分を超えた分が払い戻されます。
同一世帯で複数の人が、高額療養費の支給を受けた月が1年に4回以上あった場合は、4回目からは70歳未満の人の場合、所得に応じた区分により24,600円～140,100円、70歳以上の人の場合、現役並み所得者は、所得に応じ、44,400円～140,100円・一般は44,400円を超えた額があとから払い戻されます。
血友病および人工透析が必要な慢性腎不全については、「特定疾病療養受療証」を病院の窓口へ提出すると1か月10,000円（人工透析が必要な上位所得者は20,000円）以内の支払いで済みます。ポイント1、2のケースと違って、この場合はあとで払い戻すという方法はとりません。国保組合が直接病院へ支払うことによって患者の窓口の支払いが10,000円（人工透析が必要な上位所得者は20,000円）以内で済むことになっています。受診の際は保険証の他に「特定疾病療養受領証」が必要です。
月初めから月末までの受診について1か月として計算します。
1つの病院、診療所でも、入院と外来は別に扱い、合算しません。
2つの病院・診療所へ同時にかかっているような場合でも、両方へ支払った金額は合算しません。
病院、診療所に内科などの科と歯科がある場合、歯科は別の病院、診療所として扱います。
入院中患者が負担する食事代の一部負担金は、「自己負担額」には含まれません。
| ※ | 70歳～74歳の人は、各診療科、病院・診療所、入院・外来、歯科を別々に計算せず、すべての支払いを合計した額が対象となります。 |
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